Hoitaja teki karmivan mokan toisena työpäivänään – 34-vuotias mies kuoli

34-vuotias Duchennen syndroomaa sairastava mies kuoli hoitajien käsiin omassa huoneessaan 26. heinäkuuta 2023. Aamulla miestä syöttämään saapunut hoiva-avustaja oli poistanut hänen hengitysmaskinsa ja sammuttanut sitten laitteen kytkimestä.

BiPAP-hengitystukilaite oli elämän ja kuoleman asia miehelle, joka kärsi äärimmäisen vakavasta lihasheikkoudesta. Ilman tukilaitetta hän alkoi tukehtua vajaassa minuutissa.

Tätä vasta toista työpäiväänsä aloitteleva hoiva-avustaja ei kuitenkaan tiennyt, koska kukaan ei ollut sitä hänelle kertonut.

Asia oli kyllä kirjattu työpaikan tietojärjestelmään ilmauksella ”BiPAP-laite jatkuvassa käytössä”, mutta ei esimerkiksi sanoin ”BiPAP-laitetta ei saa ottaa pois”.

Hoiva-avustaja oli vain vilkaissut työpuhelimensa ohjeita. Osin syynä siihen oli ilmeisesti se, että edellisten asiakkaiden luona oli mennyt enemmän aikaa, kuin piti.

Toinen työpäivä

Hoiva-avustaja oli vasta toista päivää ammatissa ja tällä kertaa yksin autettavan kanssa.

Ikävä kyllä edellisenä päivänä hän oli ollut kokeneen hoitajan mukana toisen BiPAP-laiteasukkaan luona. Tältä asiakkaalta kokenut hoitaja oli ottanut hengitysmaskin päivän ajaksi pois.

Tuore hoiva-avustaja sai siis kuvan, että maski otetaan päiväksi pois. Hän ei tiennyt, että 34-vuotiaan terveydentila oli heikompi kuin tämän toisen yksikön asukkaan.

Yksin erityisasukkaan luo

Työvoimaa oli tuona aamuna vähän, ja kokematon hoiva-avustaja lähetettiin yksin asiakkaiden luo – vastoin yksikön kesälomalla olevan päällikön suunnitelmaa.

Hoiva-avustajalla ei ollut tietoa 34-vuotiaan miehen sairaudesta ja häntä koskevista erityisohjeista. Hänelle oli sanottu ainoastaan, että asiakas kyllä kertoo, miten häntä syötetään tai muutoin autetaan aamutoimissa.

Sairaudestaan huolimatta 34-vuotias mies oli täysissä hengenvoimissaan, ja hänellä oli tapana ohjata itse hoitajia.

Tuona aamuna mies ei kuitenkaan syystä tai toisesta kyennyt puhumaan. Hänen silmänsä pyörivät päässä. Pian maskin poistamisen jälkeen hänen tilansa heikkeni silmin nähden.

Hoiva-avustaja hätääntyi. Hän ryntäsi käytävälle ja pyysi muita avukseen.

Vaikka paikalle saapui ammattihoitajia, hengityslaitetta ei saatu toimimaan. Hätäkeskuksen ohjeiden mukaan miestä yritettiin elvyttää, mutta turhaan.

Tukehtuminen perussyy

Ruumiinavauksessa peruskuolinsyyksi kirjattiin tukehtuminen, joka johtui BiPAP-laitteen sammuttamisesta. Sairauskohtauksen mahdollisuutta ei kuitenkaan voitu täydellä varmuudella sulkea pois.

Myöskään oikeudelle lausunnon antanut keuhkolääkäri ei voinut täysin sulkea pois potilaan perussairauteen liittyvää sairauskohtausta.

Oikeudessa esitettiin, että 34-vuotiaan tila oli pahentunut. Duchennen syndrooma -potilaaksi hän oli jo iäkäs. Monet samasta sairaudesta kärsivät kuolevat alle 30-vuotiaina.

Koska ajallinen yhteys maskin pois ottamisen ja kuoleman välillä oli niin selvä, katsoi käräjäoikeus, että joensuulaismies kuoli, koska BiPAP-laite otettiin häneltä pois.

Toimi omin päin

Käräjäoikeuden mukaan hoiva-avustaja oli vastoin sähköisen järjestelmän ohjeita ottanut asiakkaan maskin pois ja sammuttanut laitteen.

Vaikka syytetyllä ei ollut terveydenhoitoalan koulutusta, hän tiesi, että työskenteli erityistarpeisten henkilöiden parissa. Hänen olisi tullut mieltää kuoleman mahdollisuus, jos hengitysmaski otettaisiin pois tällaiselta henkilöltä.

Tilanteessa, jossa hoidettava ei kyennyt itse puhumaan, syytetyn ei olisi tullut toimia omin päin. Hänen olisi tullut poistua huoneesta ja kysyä muilta neuvoa.

Hoiva-avustaja syyllistyi kuolemantuottamukseen, joka ei kuitenkaan ole törkeä. Käräjäoikeus tuomitsi tekoaikaan 56-vuotiaan naisen 70 päiväsakkoon, joista maksettavaa kertyy 1 540 euroa.

Hoiva-avustajan perehdyttämisestä vastannut tiimivastaava sai kuolemantuottamuksesta 60 päiväsakon rangaistuksen. Sakkosumma on 2 200 euroa.

Tekoaikaan 50-vuotias lähihoitaja ei ollut huolehtinut siitä, että uudella avustajalla olisi ollut toisena työpäivänään kokenut työpari, jonka kanssa mennä vaativan asiakkaan luo.

Yksikön 48-vuotias päällikkö sai myös 60 päiväsakkoa maksettavakseen. Hänen tuloillaan summa on 2 700 euroa. Hän ei ollut varmistanut, että uuden työntekijän perehdyttäminen järjestyy myös käytännössä.

Tuomittujen tulee yhteisvastuullisesti korvata uhrin omaisten oikeuskulut sekä hautaus-, matka-, asianosais- ja terapiakulut. Jälkimmäisiin kuluihin tulee myös Validian osallistua. Kulut ovat yhteensä runsaat 12 500 euroa.